Årsaker og løsninger for typiske bekken- & setesmerter

Bekken- og setesmerter har høy prevalens, spesielt hos kvinner, hvor opp mot 26% kan ha kontinuerlige plager (Ahangari, 2014). Ofte ses ikke årsaken til disse plagene på MR, og mange står derfor igjen med flere spørsmål etter undersøkelsene, enn før. Plagene kan virke mystiske. Mange får diagnostisert med fibromyalgi, senebetennelse, “stramme muskler”, eller at det rett og slett er av psykisk opphav. Men kan det finnes en logisk forklaring på mange av disse diffuse plagene?

I denne relativt korte artikkelen vil jeg forklare hva jeg mener at er de typiske gjengangerne for diffuse bekkenplager, hva man skal gjøre med dem, og ikke minst hva som IKKE skal gjøres. Dette er en generell artikkel, og det finnes naturligvis mange unntak, men artikkelen er basert på typiske funn som mange av mine pasienter sliter med.

Bekkenleddene

De typiske årsakene til bekkensmerter stammer ikke fra bekkenleddene (iliosacralleddet), i motsetning til hva som er populær konsensus. Dette i min erfaring. Bekkensmerter indikerer ikke automatisk at bekkenleddene er problemet! Det er viktig å forstå at det er mange strukturer i bekkenregionen som er potensielle trøbbelskapere, ikke bare disse leddspaltene. Hvor mange er det vel ikke som har fått ‘korrigert’ bekkenleddet utallige ganger, men likevel har vondt?

Hvis det i så fall er involvert, altså iliosacralleddet, vil man oftest se betennelse/væskedannelse (effusjon) i leddgropa per MR-tagning. De fleste med denne typen plager har ubetydelige funn, evt. noe slitasje i korsryggen, altså ingen funn som forklarer pasientens opplevde smerter.

Mye forskning viser at dette leddet er ekstremt sterkt, og det skal mye til for å slite det ut. Når det er sagt, finnes det flere enkle provokasjonstester kan gjøres for å se om dette faktisk er affisert (irritert), men disse slår sjeldent ut på disse pasientene, i min erfaring. Det hender, men ikke ofte. Videre er det en test som kalles “Fortin’s finger”, hvor pasienten må vise hvor smerten sitter. Pasienten er da nødt for å peke nøyaktig på leddgropa, 3 ganger på rad. I min erfaring peker pasienten som regel ut til siden (hvor clunium-nervene sitter), mot setemuskulaturen (eks. piriformis) eller opp mot ryggskivene (les min ryggartikkel). I min erfaring er det sjeldent betydelige berøringssmerter (palpative smerter) i leddgropa (inferomedialt for PSIS), noe det vanligvis er hos “ekte” bekkenleddpasienter.

Så hva er da problemet? La oss se nærmere på musklene og nervene som ligger i samme område.

Nevroanatomi

Jeg ser mange bekkenpasienter. De fleste sliter med smerter i korsrygg, sete og lyske. Ofte er dette nerverelatert. Dette kan forvirre både pasienter og terapeuter, da nervesmerter som ikke stammer fra skiveprolaps, er meget kontroversielt og dårlig forstått (les min lumbar plexus artikkel for dypere stoff). Faktum er at nesten alle nervene i korsryggen og bekkenet passerer via noen trange rom, og kan bli irritert der, noe som kan føre til mange diffuse påfølgende plager “som ingen finner ut av”. Disse ‘trange rommene’ er mellom gjenganger-muskler som du sikkert har hørt om; psoas major (hoftebøyer) og piriformis (setemuskel).

Det kommer nå litt komplisert informasjon, men det blir ikke så mye. Lover!

Hele plexus lumbalis, som er alle nervene i korsryggen, emigrerer via psoas major, og ved ekstrem svakhet av denne muskelen (som er mye vanligere enn allment akseptert), kan irritasjon av hele nervesenteret forekomme. Som resultat av dette vil smerter, hudsensitivitet og andre diffuse problemer (overaktiv blære, menslignende smerter, flanke og magesmerter, underlivssmerter etc.) oppstå, da nervesenteret selvsagt innerverer (“kobler”) både muskler, hud, organer, m.m. Med andre ord, pleksalgi, eller pleksusrelatert smerte.

Psoas major er ikke en “ond og stram” muskel slik som mange påstår. Muskelen er tvert imot meget meget viktig for hoftehelsa (spesielt for å både hindre og behandle anterior hip impingement (eller sammenklemsyndrom)), nutasjon i bekkenleddet (stabilisering av IS-ledd), og for nervene som passerer igjennom den (nevrofasciell glidningsevne). Det er ekstremt viktig at denne muskelen er frisk og sterk.

Fra plexus lumbalis (altså korsryggens nervesenter) utgår en koblingsnervebunt som kalles truncus lumbosacralis. Denne bidrar til plexus sacralis, som igjen er nervesenteret i bekkenet. Deretter blir disse til isjiasnerven, som du kanskje har hørt om. Isjiasnerven passerer så under muskelen piriformis (vist ovenfor). Piriformis er en viktig hoftemuskel som stabiliserer både hofte- og bekkenleddene. Hvis denne er svak, blir den stram og vond, og nerven(e) kan bli trøblete. Det kan også føre til posterior hip impingement, setesmerter, isjiassmerter, underlivssmerter, m.m.

Poenget med vise denne anatomien, er at du skal forstå hvordan problemer med disse musklene kan skape enormt mange forskjellige problemer, på grunn av deres anatomiske (trange) forhold til disse viktige nervene. Heldigvis finnes det forholdsvis enkle grep som kan gjøres for å bedre situasjonen, da mange sekundære problemer utbres fra færre, men fundamentale feil.

Typiske problemområder

Vi skal nå se raskt og enkelt på hvorfor irritasjon av disse nervene kan skape typiske problemområder. Vi skal også snakke om noen typiske diagnostiske feil.

Maigne’s syndrome. I bildet vises flere nervebaner. 1: Clunium superior. 2: Genitofemoralis. 3: cutaneus femoris lateralis. Alle disse nervene passerer igjennom psoas major, og er ofte predisponert for irritasjon pga. svakhet av denne. Videre passerer clunium via quadratus lumborum, og CFL via fascia iliaca. Du trenger ikke å huske dette, men jeg må nevne det. Det eneste du trenger å huske er at psoas har et nært forhold til disse smerteområdene.

Hvis en eller flere av disse musklene er irriterte, som nevnt, kan betydelig ømhet og smerter oppstå i illustrerte områder. Nesten alle bekkenpasienter har smerter i ett eller flere av disse områdene, ihvertfall på min klinikk.

Piriformis syndrom. Nok et meget kontroversielt tema! Men det trenger virkelig ikke å være det. Noe forsking sier at man vet at dette problemet eksisterer, men fordi det verken finnes gode diagnostiske kriterier eller behandling som fungerer, verken kirurgiske eller konservative, så hva er vitsen med å snakke om det? (Hopayian et al., 2010). Denne tankegangen er i min mening ufornuftig, for man unngår problemet og dette hindrer progresjon i feltet. Mange pasienter med ekte problemer blir avfeid med at det er psykosomatiske årsaker til deres smerter. Vås, i de fleste tilfeller!

Piriformissyndrom innebærer at isjiasnerven klemmes mellom piriformis og obturator internus. Primært førstnevnte. Verking i sete og lår, sittesmerter, hip impingement, bekkenleddsmerter m.m. kan da oppstå som resultat. N. pudendus som innerverer underlivet kan også irriteres av obturator internus.

Hvis truncus lumbosacralis først er irritert i psoas major, og sciaticus (“isjias”) deretter irritert mellom piriformis og obturator internus, får vi en “double crush” problemstilling som ofte skaper betydelige, diffuse nervesmerter i både frem- og bakside av bekken og lår. Det er sjeldent det typiske lynnedslaget som ses ved prolaps (rotkompresjon). Tvert imot ser man ofte at problemområdene er usammenhengende, noe som kan villede både pasient og terapeut.

Under er en mannlig pasient i 50-årsalderen med kroniske sete og underlivssmerter. Bildene viser degenerative forandringer i musklene piriformis og obturator internus (OI), som nervene passerer igjennom. Rapporten hans ble i utgangspunktet merket som upåfallende av sykehuset. Dette er fordi man oftests ser etter signalforandringer i nervene ved MR. Men systematiske gjennomgangsstudier (tung evidens) viser at MR Nevrografi ikke er pålitelig for deteksjon av perifer nerveirritasjon, da den har høy spesifisitet men lav sensitivitet (Kwee et al. 2014). Min erfaring er at man heller bør se på musklene som nervene passerer igjennom, som sett nedenfor, og at dette har høyere sensitivitet for deteksjon dersom symptomene passer med nevralgi.

Muskel vs. nervesmerter

Så hvordan vet man om man har muskel eller nervesmerter? Er man terapeut, så er dette i prinsippet lett å finne ut av. Muskler er kun vonde lokalt, men ved nevrogent opphav vil nervebanen være palpativt smertefull (berøringsøm) hele veien, også utenfor pasientens hovedområde. Det er forholdsvis kjent at nervesmerter har diffuse og ikke alltid logiske symptommønstre (Sanders et al., 2008). Hvis det er irritasjon av nervesenteret, vil samtlige nerver rundt bekkenet ha diffuse berøringssmerter.

Nøyaktig fremgangsmåte beskrives i plexus-artikkelen, da det er for komplisert og derfor utenfor denne artikkelens hensikt. Poenget som du må huske er at nervebaner er irriterte dersom det er nervesmerter, spesielt dersom nervesenteret er irritert, men ved muskelbetennelse o.l. er det kun fokal palpativ smerte/ømhet. Hvis man “kun” har piriformissyndrom, vil ofte isjiasnerven være trykkfølsom hele veien ned til foten, men det er ikke alltid pasienten har smerter der.

Årsaken? SVAKHET!

Nå, om det så viser seg å være nerver eller muskelsmerter som skaper problemet, så kommer vi til det viktigste poenget i denne artikkelen: Friske muskler er sterke muskler. Vonde muskler er SVAKE muskler. Svake muskler strammer seg inn som en beskyttelsesmekanisme, og blir derfor vonde og stramme. Strekking vil gjøre dette VERRE! Vi skal derfor trene musklene, ikke strekke dem.

Garrick and Webb in their excellent book, Sports Injuries: Diagnosis and Management, state that a weak muscle is a tight muscle. Whenever a weak muscle is forced to work beyond its capacity, it will tighten and, therefore, be more subject to stress and strain. – Warren Hammer, 1990

Jeg har med hundrevis av pasienter sett at opptrening av de svake musklene fjerner både trykksmertene (dersom lokal) og nervesmertene (forutsatt at man er på rett sted; dette er tross alt en generell artikkel). Man får ikke strukket bort svakhet. Vi må trene bort svakhet.

Så hvorfor gjør ikke alle dette, hvis det er så logisk? Godt spørsmål; her er min tolkning: Opptrening vil skape en initiell forverring, men deretter langvarig bedring. Strekking, på sin side, vil skape en initiell bedring, men langvarig forverring! Både terapeut og pasient får fort kalde føtter dersom smerten ikke umiddelbart bedres. Dette forvirrer mange, men statistikken er soleklar; finn én person i verden som har kurert sine kroniske hofte/bekkenplager ved å strekke. Lykke til! Og jeg har selvsagt også prøvd, men så dessverre at disse pasientene kom tilbake gang etter gang med de samme problemene. Frustrerende for begge parter!

Riktig opptrening er nøkkelen

Psoas major og piriformis er to velkjente muskler for de fleste bekkenpasienter, og de har selvsagt strukket, og strukket, og strukket. I åresvis! Det er selvsagt helt greit å strekke/nåle/massere som et midlertidig tiltak, men som et kontinuerlig tiltak for langvarig problematikk eller som ‘prevensjon’ mener jeg at dette, mildt sagt, ikke er gagnlig.

Den underliggende årsaken til muskelsvakheten er ofte holdnings- og bevegelsesrelatert, og er ikke noe jeg skal komme inn på i denne artikkelen, da det er mer komplisert. Videre henger mange bakover på hofta i “swayback posture”, som fungerer som en utkoblende faktor av viktige muskler. Men øvelser for å trene opp psoas og piriformis, som er de to meste frekvente trøbbelmakerne, er enkelt og greit, såfremt noen forhåndsregler følges. Også andre muskler kan irritere nerver og ledd, som igjen adresseres i den nevnte artikkelen.

BEGYNN FORSIKTIG

Når du begynner med disse øvelsene, så må du starte forsiktig. Ekstremt svake muskler ønsker ikke å bli trent; de ønsker at du skal bli liggende i senga. Men det er vel ingen fremtid, eller hva? Vi må derfor tvinge disse musklene til å jobbe, og gradvis øke deres arbeidskapasitet. Begynn med 10 repetisjoner én gang, annenhver dag. Hvis dette gjør for vondt, gjør mindre. Hvis det ikke gjør vondt, så gjør du det enten feil, eller for få repetisjoner. I utgangspunktet ønskes en mild initiell forverring, da dette indikerer at man har funnet et passende arbeidsvolum, og at man treffer riktig muskel med øvelsene.

Psoas major

Piriformis

Holdning

En annen vanlig underliggende årsak er bekkenstilling. Man blir ofte fortalt at korsryggen skal være rett, og mange føler at de har for mye svai i ryggen. Dette er derimot helt feil, for korsryggen skal være svai. Den er faktisk nøytralt svai. Når man flater ut korsryggen, øker kompresjonskreftene på forsiden av skiven, og dette er årsaken til at skivene i over 95% av tilfelle (om ikke 99!) sprekker bak, og ikke foran (Larsen 2018; McGill 2000; Tampier 2007). Hadde vi hatt for mye svai, så ville skiven sprukket fremover (Aultman 2004). Videre vil utflatning av korsryggen medføre hyperekstensjon i hofteleddet. Kontinuerlig, habituell hyperekstensjon, som sådan. Dette resulterer i at hoftebøyerne står i konstant strekk, og blir da selvsagt svake, og stramme. Det verste man da kan gjøre er å strekke hoftebøyerne og å flate ut korsryggen ytterligere! Dessverre får mange beskjed om at sistnevnte er riktig intervensjon.

Derfor, i tillegg til å trene musklene som irriterer nervene, er det også viktig å øke svaien i korsryggen. Hvis du føler at du har for mye svai i ryggen allerede, så kommer denne sannsynligvis fra at brystryggen henger bakover, og ikke fra korsryggen. Vi ønsker derfor noe flatere brystrygg og mer svai i korsryggen. Du kan lese mer om dette i min anterior pelvic tilt artikkel.

Avslutningsvis

Bekkensmerter er ikke noe man må leve med. “Kronisk” betyr ingen ting annet enn at man ikke har gjort de rette tingene, i de fleste tilfeller. Videre, strekking av svake muskler er særdeles lite gagnlig, i min erfaring! Ikke søk en quick-fix! Opptrening er krevende, men det gir i min erfaring varige resultater, dersom det gjøres riktig. Det har tatt tid å havne i situasjonen man er i, og det tar noe tid å komme ut av den.

16 thoughts on “Årsaker og løsninger for typiske bekken- & setesmerter

  1. Tina S. Chavez says:

    Jeg har så lenge jeg kan huske vert opptatt av rett holdnig, og så lenge jeg kan huske hatt vondt i nedre del rygg, og midtre del av rygg. Har i det siste pådradt meg isjas lignende smerter. Gleder meg til å nå “slappe av” og gå med svai i ryggen og forhåpentligvis bli smertefri. Jeg prøvde disse to øvelsene for å trene psoas major og piriformis. Ved psoas major knakte og smalt det i hoften både på vei opp og ned. Hva kan dette komme av? Det gjør jo ikke vondt, bare ekkelt.
    Er helt hekta på artikklene og filmene dine! Så mye som er logisk! Bra arbeid du har gjordt!

    • Kjetil Larsen says:

      Hei Tina, takk for det! Å “slappe av” høres i utgangspunktet mer ut som en swayback-type holdning og dermed ikke det vi er ute etter. Anbefaler at du dobbelsjekker ryggartikkelen som er lenket slik at du forsikrer deg om dette. God bedring og takk for hyggelig kommentar!

  2. Liv Vadum says:

    Tusen takk for en virkelig god artikkel. Jeg er ikke medisinsk utdannet og forsto mye!
    Selv har jeg kronisk betennelse i slimposene i hoftene, og savner trening men sliter med å finne trening som gjør det bedre. Forslag?

  3. Øystein Bergseth says:

    Bra og velformulert artikkel. Er nok mange som får seg en aha opplevelse av å lese den. Det jeg sliter med er følgende. Fikk for ca. 8 uker siden smerter nederst i magen (over skambenet) også på innsiden av begge lår. Smerten over skambenet tiltar ved å prøve å ta en sittups. Smerten i låret tiltar når jeg presser benene sammen. Smertene er økende etter en løpetur, men prøvde meg på en sykkletur uten problemer. Det skal nevnes att smertene kom etter en meget intensiv treningsperiode. Løp ca 2 ganger om dagen. Når jeg leser meg opp på smertesymptomer syntes jeg att det nærmeste jeg kommer er Ostetis Pubis. Kan det være noe i dette?

  4. Berit V. Hauge says:

    Hei, tusen takk for en meget god artikkel, den har hjulpet mye i forhold til mine kroniske korsrygg, hofte og bekkenplager! Jeg startet med øvelsene (som treffer meget godt på de svake musklene) for ca. 3 uker siden og plagene mine blir mindre og mindre for hver dag som går, godt å få sove uten smerter og supert å våkne uthvilt. Jeg har et spørsmål: Vil muskelknutene i disse områdene gradvis forsvinne med at musklene styrkes? Igjen tusen takk 🙂

  5. Hilde says:

    Takk for bra artikkel!

    Slitt med korsryggsmerter og setesmerter i 19 år etter et fall på snowboard.

    Alle MR og røntgen er ok. Fått trokanter bursitt og 2 injeksjoner som aller siste behandling. Det rare er: jeg har vondt i høyre side. Mens Piriformis på venstre side er liten og på vei til å forsvinne. Høyre ok. Veldig lik Piriformis-syndrom smerter, men MR viser ikke trange passasjer.

    Jeg har prøvd ALT iløpet av disse årene. Fysikalsk behandling, opptrening med veiledning og PT, nåler, massasje, triggerpunkt behandlinger, trykkbølgebehandling osv. Til og med, ikke strekk høyre side, kun venstre. Ikke tren høyre, tren venstre. Og visa versa. Jeg har gitt alle former 3-4mnd før min motivasjon daler og smertene bare blir værre. Sist fysikalsk trening pågikk i nesten ett år.

    Men jeg finner det deilig å trene. Og da «forsvinner» smerten alt fra 2 døgn til 20 min. En deilig pause.

    Trener: gåing, styrke (tilpasset da noen øvelser trigger smerte), stabilitet og core samt noe kondisjon. Men må bare trene mer og oftere for å holde smertene i sjakk. Det kan gå ned i bare 20min.

    Men.. hvorfor forsvinner min venstre Piriformis? (Selv med styrketrening og aktivt bruk), samt hvorfor har jeg vondt på høyre side og ikke venstre?

    Noen god teori her?

    For legene klør seg i hodet og nå sluses det på operasjon..

    • Kjetil Larsen says:

      Piriformis-syndrom påvises klinisk, IKKE med MR. I sjeldne tilfeller kan betennelse eller mye tendinose ses i piriformis, men dette er et unntak. “Trange” passasjer under piriformis ses ikke på MR. Evt. signalendring i pleksus sacralis eller øvre isjiasnerve ses nesten aldri ved myotom entrapment. Fortykning av isjiasnerven ses svært sjeldent / ca. aldri.

      Svaret på spørsmålet ditt er at den forsvinner fordi du ikke treffer riktig med treningen.

      Mht. operasjon, og jeg regner da med at de enten ønsker å “forlenge” eller fjerne piriformis, så vil jeg ikke anbefale deg å gjøre dette med mindre det er alvorlige nevrologiske utfall (dvs. definitiv myotomsvekkelse pga. kompressiv isjiasnevropati). Denne typen operasjon pleier ikke å være vellykket.

  6. Lisbeth Johansen says:

    Kjempe bra artikkel . Ha slitt i nesten ett år med sterke smerter som nu har fått diagnosen Piriformis syndrom, det stemmer helt med det din artikkel sier. Har starta treninga som du anbefaler å merker forbedring, har også fått sove nesten en hel natt. Var på rehabilitering 3 uker hvor det først ble verre før det bedra seg. Kom hjem å en fysioterapeut brukte to behandlinger med strekking av muskelen for å ta meg tilbake til «start» Nu bruker jeg din kunnskap til å hjelpe meg . Tusen takk ,dette ha gitt meg god forståelse av mitt problem.Trener hver dag.

  7. Unnur Bjørt Fridthjofsdottir says:

    Hei Kjetill
    Takk for en veldig bra artikkel.
    Jeg har slitt med korsrygg og bekkensmerter i 18 år. Jeg har fire barn og hadde bekkenløsning med alle fire.
    Jeg har vært til MR flere ganger og ingenting er funnet. Mine smerter kan komme så heftig at jeg blir helt låst og kan ikke røre meg noe. Då må jeg få hjelp til alt.
    De siste 4 år har jeg vært veldig flink å trene styrke og hatt pt timer to til tre ganger i uken jevnlig men alltid viser smertene seg igjen og igjen.
    Denne perioden fra begynnelsen av september har jeg vært kjørt 3 ganger på Ahus uten held.
    Mine smerter ligger i hele bekkenet og korsryggen, då mener jeg at de ligger som belte over korsryggen, fra hoftekammen på begge sider ned rumpeballene og skambenet og ofte smerter ned lårene bak og frem elt ned til anklene.
    Tror du at de kan være så enkelt at mine smerter forsvinner med dine 2 øvelser?
    mvh
    Unnur

  8. Lise says:

    Hei. Du skriver avslutningsvis at bekkensmerter ikke er noe man trenger å leve med, jeg lurer da på om dette også gjelder svangerskapsrelaterte plager? Jeg har hatt smerter i 6 år før/etter 2 svangerskap. Har liksom “slått meg til ro” med disse diffuse smertene som henger igjen, da tidligere behandling ikke har gitt resultater. Mvh Lise

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *